COQUELUCHE CID 10: A37

» Características clínicas e epidemiológicas

→ Descrição

Doença infecciosa aguda, transmissível, de distribuição universal. Compromete especificamente o aparelho respiratório (traquéia e brônquios) e se caracteriza por paroxismos de tosse seca. Ocorre sob as formas endêmica e epidêmica. Em lactentes, pode resultar em número elevado de complicações e até em morte.

→ Agente etiológico

Bordetella pertussis. Bacilo gram-negativo, aeróbio, não-esporulado, imóvel e pequeno, provido de cápsula (formas patogênicas) e de fímbrias.

Bordetella pertussis

→ Reservatório

O homem é o único reservatório natural. Não foi demonstrada a existência de portadores crônicos; entretanto, podem ocorrer casos oligossintomáticos, com pouca importância na disseminação da doença.


→ Modo de transmissão

A transmissão se dá, principalmente, pelo contato direto de pessoa doente com pessoa susceptível, através de gotículas de secreção da orofaringe, eliminadas por tosse, espirro ou ao falar. Pode ocorrer a transmissão por objetos recentemente contaminados com secreções do doente, porém é pouco frequente, pela dificuldade do agente sobreviver fora do hospedeiro.

→ Período de incubação

Em média, de cinco a dez dias, podendo variar de uma a três semanas e, raramente, até 42 dias.

→ Período de transmissibilidade

Para efeito de controle, considera-se que o período de transmissão se estende de cinco dias após o contato com um doente (final do período de incubação) até três semanas após o início dos acessos de tosse típicos da doença (fase paroxística). Em lactentes menores de seis meses, o período de transmissibilidade pode prolongar-se por até 4-6 semanas após o início da tosse. A maior transmissibilidade da doença ocorre na fase catarral.

→ Susceptibilidade e imunidade

A susceptibilidade é geral. O indivíduo torna-se imune nas seguintes situações:
• após adquirir a doença: imunidade duradoura, mas não permanente;
• após receber vacinação básica (mínimo de três doses) com DTP ou DTPa: imunidade por alguns anos. Em média, de 5 a 10 anos após a última dose da vacina, a proteção pode ser pouca ou nenhuma.


→ Complicações

• Respiratórias – pneumonia e otite média por Bordetella pertussis, pneumonias por outras etiologias, ativação de tuberculose latente, atelectasia, bronquiectasia, enfisema, pneumotórax, ruptura de diafragma.
• Neurológicas – encefalopatia aguda, convulsões, coma, hemorragias intra-cerebrais, hemorragia subdural, estrabismo e surdez.
• Outras – hemorragias subconjuntivais, epistaxe, edema de face, úlcera do frênulo lingual, hérnias (umbilicais, ingüinais e diafragmáticas), conjuntivite, desidratação e/ou desnutrição.

→ Diagnóstico diferencial

Deve ser feito com as infecções respiratórias agudas, como traqueobronquites, bronquiolites, adenoviroses, laringites, etc.

obs; Outros agentes também podem causar a síndrome coqueluchóide, dii cultando o diagnóstico diferencial, entre os quais Bordetella parapertussis, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia trachomatis, Chlamydia pneumoniae e Adenovírus (1, 2, 3 e 5). A Bordetella bronchiseptica e a Bordetella avium são patógenos de animais que raramente acometem o homem (exceto quanto imunodeprimidos).

» Diagnóstico laboratorial

→ Diagnóstico específico

Realizado mediante o isolamento da Bordetella pertussis através de cultura de material colhido de nasorofaringe com técnica adequada.

Exames complementares
Para auxiliar na confirmação ou descarte dos casos suspeitos, pode-se realizar os seguintes exames:

• Leucograma – no período catarral, pode ocorrer uma linfocitose relativa e absoluta, geralmente acima de 10 mil linfócitos/mm3. Os leucócitos totais no final desta fase atingem um valor, em geral, superior a 20 mil leucócitos/mm3. No período paroxístico, o número de leucócitos pode elevar-se para 30 mil ou 40 mil/mm3, associado a uma linfocitose de 60% a 80%. Nos lactentes e nos pacientes com quadro clínico mais leve, a linfocitose pode estar ausente.

• Raios X de tórax – recomenda-se em menores de 4 anos, para auxiliar no diagnóstico diferencial e/ou presença de complicações. É característica a imagem de “coração borrado” ou “franjado”, porque as bordas da imagem cardíaca não são nítidas, devido aos infiltrados pulmonares.

»Tratamento

A eritromicina (de preferência o estolato) é o antimicrobiano de escolha para o tratamento da coqueluche, visto ser mais eficiente e menos tóxico. Este antibiótico é capaz de erradicar o agente do organismo em um ou dois dias quando seu uso for iniciado durante o período catarral ou início do período paroxístico, promovendo, assim, a diminuição do período de transmissibilidade da doença. No entanto, tem-se isolado Bordetella pertussis de pacientes até 7 dias após o início do uso da eritromicina. Dose indicada – 40 a 50 mg/kg/dia (máxima de 2 gramas/dia), por via oral, dividida em 4 doses iguais, durante 14 dias. No caso de intolerância à eritromicina, pode-se usar sulfametoxazol+trimetoprim (SMZ+TMP), por via oral, de 12 em 12 horas, durante 10 dias, na seguinte dosagem:

• Crianças – 40mg (SMZ)/kg/dia e 8mg (TMP)/kg/dia. Com a ressalva de que a segurança e a ei cácia de SMZ+TMP nos menores de 2 meses não está bem dei nida.

• Adultos e crianças com mais de 40 kg – 800mg (SMZ)/dia e 160mg (TMP)/dia de 12 em 12 horas.

» Vigilância epidemiológica

A coqueluche é uma doença de notii cação compulsória em todo o território nacional e sua investigação laboratorial é obrigatória nos surtos e nos casos atendidos nas unidades sentinelas previamente determinadas, a fim de identificar a circulação da Bordetella pertussis.

→ Objetivos

• Acompanhar a tendência temporal da doença, para detecção precoce de surtos e
epidemias, visando adotar medidas de controle pertinentes.
• Aumentar o percentual de isolamento em cultura, com envio de 100% das cepas
isoladas para o laboratório de referência nacional, para estudos moleculares e de
resistência bacteriana a antimicrobianos.


» Notificação

Todo caso suspeito deve ser notificado através do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan). Os casos atendidos nas unidades sentinelas previamente determinadas devem ser notificados imediatamente pelo meio mais rápido possível ao serviço de vigilância local, a fim de se proceder a coleta de material para a realização de cultura para a Bordetella pertussis.


Fonte: Guia de Vigilância Epidemiológica

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DOENÇA DE CHAGAS - CID 10: B57 - Trypanosoma cruzi

→ Descrição

Doença infecciosa, causada por protozoário flagelado, de curso clínico crônico, que se caracteriza por fase inicial aguda, com sinais ou sintomas quase sempre inespecíicos, quando presentes, e que pode evoluir para a fase crônica, com comprometimento cardíaco (cardiopatia chagásica) ou digestivo (megaesôfago e megacólon). Outras manifestações clínicas são bastante raras, como a meningoencefalite chagásica.

→ Reservatório

Além do homem, mamíferos domésticos e silvestres têm sido naturalmente encontrados infectados pelo Trypanosoma cruzi, tais como gato, cão, porco doméstico, rato doméstico, macaco de cheiro, sagüi, tatu, gambá, cuíca, morcego, dentre outros. Os mais importantes são aqueles que coabitam ou estão muito próximos do homem, como o cão, o rato, o gambá, o tatu e até mesmo o porco doméstico, encontrado associado com espécies silvestres na Amazônia. As aves e animais de “sangue frio” (lagartos, sapos, outros) são refratários à infecção.

→ Agente etiológico

É o Trypanosoma cruzi, protozoário flagelado da ordem Kinetoplastida, família Trypanosamatidae, caracterizado pela presença de um flagelo e uma única mitocôndria. No sangue dos vertebrados, o Trypanosoma cruzi se apresenta sob a forma de trypomastigota e nos tecidos como amastigotas. Nos invertebrados (insetos vetores) ocorre um ciclo com a transformação dos tripomastigotas sanguíneos em epimastigotas, que depois se diferenciam em trypomastigotas metacíclicos, que são as formas infectantes acumuladas nas fezes do inseto.

Triatoma infestans

→ Vetores

Das mais de 120 espécies conhecidas. As mais conhecidas, têm especial importância na transmissão da doença ao homem. Por ordem de importância: Triatoma infestans, T. brasiliensis, Panstrongylus megistus, T.pseudomaculata e T. sordida. Outros, como T. rubrovaria, no Rio Grande do Sul, e Rhodnius neglectus, em Goiás, com a eliminação do T. infestans, vêm colonizando a habitação e tendem a assumir, também, algum papel na transmissão domiciliar da doença de Chagas.

→ Modo de transmissão

• Transmissão Vetorial
○ Ocorre através das fezes dos triatomíneos conhecido como barbeiros. Esses, ao picar os vertebrados, em geral defecam após o repasto, eliminando formas infectantes de trypomastigotas metacíclicos, presentes em suas fezes, e que penetram pelo orifício da picada ou pelo ato de coçar.
• A transmissão Transfusional
○ Migração de indivíduos infectados para os centros urbanos e da ineficiência no controle das transfusões, nos bancos de sangue.

• A transmissão Congênita
○ Ocorre, mas muitos dos conceptos têm morte prematura, não se sabendo com precisão, qual a influência dessa forma de transmissão na manutenção da endemia. Ocorrem ainda a transmissão acidental em laboratório e a transmissão pelo leite materno, ambas de pouca significância epidemiológica. Sugere-se a hipótese de transmissão, por via oral, em alguns surtos episódicos.

• Forma aguda
○ Recentemente, foram relatados no Paraná casos da doença de Chagas, conseqüentes à transmissão por via oral após ingestão de caldo de cana contaminado com fezes de barbeiros.

→ Aspectos clínicos e laboratoriais

Manifestações clínicas
A doença de Chagas apresenta distintas formas clínicas, podendo ser classii cada
seguinte maneira:

• Forma aguda
○ Aparente
○ Inaparente

• Forma crônica
○ Indeterminada
○ Cardíaca
• Síndrome de arritmias
• Síndrome de insuficiência cardíaca
• Síndrome tromboembólica

→ Métodos imunológicos

• Hemaglutinação indireta – a interpretação do resultado varia de acordo com o ponto de corte determinado pelo fabricante dos kits.

• Imunofluorescência indireta (IFI) – o resultado da imunofluorescência indireta é normalmente expresso em diluições são consideradas como positivas reações a partir da diluição de 1:80.

• Testes moleculares – reação em cadeia de polimerase – PCR (amplificação do DNA do parasita), ainda não disponível na rede de laboratórios de saúde pública, utilizada apenas em situações especiais.

• Ensaio imunoenzimático (Elisa) – consiste na reação de anticorpos presentes nos soros com antígenos solúveis e purificados de T. cruzi obtidos a partir de cultura in vitro (ou antígenos recombinantes de T. cruzi). As sorologias que detectam IgM (imunofluorescência e hemaglutinação), também são utilizadas para diagnóstico da fase aguda; entretanto, só se deve firmar o diagnóstico de forma aguda com o encontro de parasito no sangue periférico. Na fase crônica, utiliza-se mais freqüentemente os métodos de detecção de anticorpos circulantes (IgG). Dentre os citados, os mais utilizados são o Elisa, a imunofluorescência e a hemaglutinação indireta.

→ Período de incubação 

• Quando existe sintomatologia na fase aguda, costuma-se aparecer de 5 a 14 dias após a picada do inseto vetor.
• Quando adquirida por transfusão de sangue, o período de incubação varia de 30 a 40 dias.
• Em geral, as formas crônicas da doença se manifestam mais de 10 anos após a infecção inicial.

→ Período de transmissibilidade

• A infecção só passa de pessoa a pessoa através do sangue ou placenta. A maioria dos indivíduos com infecção pelo T. cruzi alberga o parasito nos tecidos e sangue, durante toda a vida, o que significa que devem ser excluídos das doações de sangue e de órgãos.

» Tratamento

• Tratamento específico, fase aguda:
○ Esquema terapêutico: benznidazol 8mg/kg/dia, em duas tomadas diárias, durante 60 dias.
○ Efeitos colaterais: cefaléias, tonturas, anorexia, perda de peso, dermatites, lassidão, depleção das células da série vermelha.
• Tratamento sintomático:
○ Formas cardíacas : exige um conhecimento especifico do caso, e o tratamento é com drogas, as mesmas de tratamento em cardiopatias.
○ Formas digestivas – dependendo do estágio em que a doença é diagnosticada, indica-se medidas mais conservadoras (uso de dietas, laxativos ou lavagens). Em estágios mais avançados, impõe-se a dilatação ou correção cirúrgica do órgão afetado.

» Vigilância epidemiológica

→ Objetivos:

• Manter erradicado o Triatoma infestans e sob controle as outras espécies importantes na transmissão humana.
• Investigação epidemiológica de casos agudos, de transmissão vetorial, transfusional ou transplacentária, visando a adoção de medidas de controle adequadas.
• Monitoramento da presença do vetor nos domicílios (vigilância entomológica).
• Monitoramento da infecção na população humana, através de inquéritos sorológicos periódicos.

→ Notificação 

• Todos os casos agudos, independente da forma de transmissão devem ser notificados e investigados imediatamente, mediante instrumentos do Sinan.

• As principais fontes de conhecimento de casos são:

○ Laboratórios, através de quaisquer exames hemoscópicos para diagnóstico parasitológico;
○ Serviços de hemoterapia, pelo diagnóstico sorológico na triagem de doadores de sangue;
○ Serviços de assistência médica ambulatorial e hospitalar;
○ Inquéritos sorológicos;
○ declaração de óbito.

→ Primeiras medidas a serem adotadas frente a um caso agudo

○ Assistência médica ao paciente
○ Qualidade da assistência médica
○ Proteção da população
○ Confirmação diagnostica
○ Investigação



Fonte: Guia de Vigilância Epidemiológica

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Sífilis Congenita

» O que é?

A sífilis é doença infecto-contagiosa, transmitida pela via sexual (adquirida) e verticalmente durante a gestação (congênita).
Caracteriza-se por períodos de atividade e latência; pelo acometimento sistêmico disseminado e pela evolução para complicações graves em parte dos pacientes que não trataram ou que foram tratados inadequadamente.

» Agente etiológico

A sífilis é causada por uma bactéria chamada Treponema pallidum, gênero Treponema, da família dos Treponemataceae.
O T. pallidum tem forma de espiral (10 a 20 voltas), com cerca de 5-20ìm de comprimento e apenas 0,1 a 0,2ìm de espessura. Não possui membrana celular e é protegido por um envelope externo com três camadas ricas em moléculas de ácido N-acetil murâmico e N-acetil glucosamina.


O T. pallidum não é cultivável e é patógeno exclusivo do ser humano, apesar de, quando inoculado, causar infecções experimentais em macacos e ratos. É destruído pelo calor e falta de umidade, não resistindo muito tempo fora do seu ambiente (26 horas). Divide-se transversalmente a cada 30 horas. Prefere locais com baixo teor de oxigênio.
A pequena diferença de densidade entre o corpo e a parede do T. pallidum faz com que seja prejudicada sua visualização à luz direta no microscópio. Cora-se fracamente; daí o nome pálido, do latim pallidum.


» Transmissão

A transmissão da mãe infectada para o bebê pode ocorrer em qualquer fase da gestação ou durante o parto. Estando presente na corrente sangüínea da gestante, após penetrar na placenta, o treponema ganha os vasos do cordão umbilical e se multiplica, rapidamente, por todo o organismo da criança que está sendo gerada. A infecção do feto depende do estágio da doença na gestante. Quanto mais recente a infecção materna, mais treponemas estarão circulantes e, portanto, mais grave será o risco de transmissão para o bebê.

» Sinais e Sintomas

• A sífilis pode se manifestar logo após o nascimento ou durante os primeiros dois anos de vida da criança. Na maioria dos casos, os sinais e sintomas estão presentes já nos primeiros meses de vida.
• Ao nascer, a criança infectada pode apresentar problemas muito sérios, entre eles: pneumonia, feridas no corpo, cegueira, dentes deformados, problemas ósseos, surdez ou retardamento.
• A doença pode também levar à morte. Há ocorrências em que a criança nasce aparentemente normal e a sífilis se manifesta só mais tarde, após o segundo ano de vida. 
• Diagnóstico Laboratorial
- Pesquisa Direta Através da Microscopia em Campo Escuro: indicado para material das bolhas das dermatites e do condiloma plano. Permite visualização do Treponema pallidum.
- Sorologia não Treponêmica: VDRL e RPR, ambos detectam anticorpos do paciente dirigidos contra cardiolipina (antígeno). Ao contrário do VDRL, o RPR não necessita de microscópio para leitura dos resultados.
- Sorologia Treponêmica: FTA-Abs, FTA-Abs/IgM e MATP, são testes mais específicos, pois utilizam o T. pallidum como antígeno. São testes confirmatórios, úteis para exclusão de falsos positivos à sorologia não treponêmica.

» Prevenção

Realização do teste diagnóstico em mulheres com intenção de engravidar, tratamento imediato dos casos diagnosticados nas mulheres e em seus parceiros.(Sífilis Congênita)
A prevenção da sífilis adquirida, como toda DST, é abster-se de contato sexual ou ter um relacionamento monogâmico de longa duração com um parceiro testado que você sabe não estar infectado.

Doenças que causam ulcerações, como a sífilis, podem acontecer em áreas genitais que podem ou não serem cobertas pelo preservativo de látex. Desta forma, o uso correto e consistente de preservativos apenas reduz o risco de transmissão da sífilis quando cobre toda a área infectada. Uma vez que o preservativo pode não envolver toda área de infecção, até mesmo o seu uso correto e consistente não garante a prevenção.

» Tratamento

Realizar testes em amostra de sangue dos recém-nascidos cujas mães apresentaram infecção pela sífilis ou em casos de suspeita clínica de sífilis congênita. O tratamento deve ser imediato nos casos detectados e deve ser feito com penicilina. Com o tratamento adequado, mães com sífilis podem dar à luz a crianças saudáveis.
O período de tratamento e dose de penicilina para o RN, depende do caso ( mãe positiva tratada, não tratada, tratada de forma inadequada, etc.) 

» Epidemiologia

A OMS estima em 340 milhões o número de casos novos de DST curáveis (sífilis, gonorréia, clamídia, tricomoníase).
Nos Estados Unidos, em 2004 houve aumentode 11,2% dos casos de sífilis primária, que passaram de 7.177 em 2003 para 7.980.

Em relação à sífilis congênita, os dados obtidos em programas de pré-natal e maternidades mostraram soroprevalências elevadas, principalmente em países africanos.

No Brasil, em 2003, estimaram-se 843 300 casos de sífilis. Não sendo doença de notificação compulsória, os estudos epidemiológicos são realizados em serviços que atendem DST ou grupos selecionados, como gestantes, soldados, prisioneiros, etc.
Os casos registrados de sífilis congênita entre 1998 e 2004 totalizaram 24.448.


» Legislação

A notificação de casos de sífilis congênita, desde 1986, é obrigatória a médicos e outros profissionais de saúde no exercício da profissão, bem como aos responsáveis por organizações e estabelecimentos públicos e particulares de saúde em conformidade com a lei e recomendações do Ministério da Saúde (Lei 6259 de 30/10/1975 e Portaria nº 05 de 21/02/2006 e publicada no D.O.U. de 22/02/2006, Seção 1 página 34).

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